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入所申込み・お問合せ

● 入所申し込みについて

入所申し込み用紙
様式1・表.裏   ご家族の方により記入して下さい。
様式2・表     ケアマネージャーの方に記入してもらって下さい。
入所申込書PDF
上記ボタンよりPDFファイルをご利用ください。記入例をご参照の上ご記入ください。
介護保険証の写し
本証を持参されてもかまいません。
介護認定調査票と主治医意見書の写し
市役所の介護保険課で写しをもらって下さい。
※保険者が富田林市・河内長野市・羽曳野市の場合は、主治医意見書は発行してもらえ
ないため不要
申し込み時直近の3ヶ月分の在宅サービス利用票と在宅サービス利用票別票の写し
在宅のケアマネージャーに、申し込み時直近の3ケ月分の在宅サービス利用票と在宅サービス利用票別票の写しをもらって下さい。
※在宅サービスを利用されたことが無い場合は、必要ありません。
その他
長期入所決定後の利用者様の住所は、富美ヶ丘荘の住所に変更となります。
長期入所決定後の利用者様の年金等収入については、富美ヶ丘荘で新規に通帳を作り管理させていただきます。出金可能、退所の際は全額返金いたします。
【お 願 い】
入所申し込み後、利用予定者に下記の変更があった場合は、必ず施設に連絡して下さい。
尚、介護保険証に変更があった場合は、後日介護保険証の写しを本荘に持参、または郵送して下さい。
  • 介護保険証に変更があった時  (要介護認定・有効期間等)
  • 他の施設に入所した時
  • 利用予定者がお亡くなりになった時
  • 家族や利用予定者が入所を辞退された時

● 施設連絡先

〒584-0082 富田林市向陽台1丁目3番22号
富田林特別養護老人ホーム 富美ヶ丘荘
TEL:0721-29-1161
FAX:0721-29-1162
 


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